Psykologi

MI - Motiverande samtal

(Ivarsson BH, Sjögren K. MI - Motiverande Samtal: Praktiskt handbok för tandvården. Andra upplagan. Gothia Fortbildning; 2013.)

MI - Motiverande samtal Praktisk handbok för MI-samtal i tandvården

MI-samtalets förlopp

1. Inled samtalet och skapa ett samarbetsklimat.
2. Fokusera på ämnet och utforska beredskapen för förändring.
3. Framkalla förändringsprat och stöd självtilliten.
4. Avsluta samtalet och försök framkalla ett åtagande och en plan.
5. Följ upp om det är möjligt och stöd vidmakthållandet.

Samtalstekniker

Sändar-mottagar-modell för kommunikation

Sändare: Vem
Budskap: - Förmedlar vad
Ord, text, gester: - I vilket medium
Mottagare: - Till vem
Resultat: - Med vilken effekt. Hur den som lyssnat uppfattat allt. Bra med återkoppling här för att uppmärksamma eventuella missförstånd.

• Aktivt lyssnande
• Lyssna med öron, ögon och inåt (känslor)
• Vara mottaglig för den andres synpunkter
• Söka förståelse
• Rikta uppmärksamhet mot den andre och låta denne tala
• Förstå avsikten och ge lämpligt gensvar

Icke-verbal kommunikation

Avstånd, orientering, blick, spänningsnivå, gester, kroppskontakt

Röstkvalitet, tonhöjd, volym, hastighet, pausering

Öppna frågor

Frågor eller uppmaningar som får patienten att ge berättande svar. Till skillnad från slutna frågor som kan besvaras med ja eller nej eller korta svar.

Funktion: Inbjuder patienten att berätta det hon vill. Visar intresse, bygger kontakt och förtroende. Ger mer, och oväntad, information.

Exempel: "Hur har det gått sen sist" istället för "har det gått bra?"

Reflektering

Återspeglar till patienten vad man uppfattat.
Enkel reflektion innebär att man återspeglar exakt det som sägs med egna ord, medan komplex reflektion återspeglar känslan eller innebörden.

Funktion: Visa empati. Stimulera till fortsatt utforskning av tankar och ge patienten nya insikter då hon får höra vad hon sagt. Kontrollera att man uppfattat rätt. Styra samtalet när man väljer vad vad man reflekterar.

Exempel: "Det är viktigt för dig med friska tänder" (enkel reflektion)
"Du har funderat på att sluta med läsk då du förstår att det har stor betydelse."

Sammanfattningar

Liknar reflektion, men längre referat.

Funktion: Klargöra och förstå det som berättats. När man inte vet hur man ska gå vidare. Som avslutning. Möjlighet att samla och betona det man vill förstärka.

Bekräftelse

Nämna patientens goda egenskaper, insikter, ansträngningar.

Funktion: Patienten känner sig uppskattad och motiverad.

Exempel: "Du har friska tänder på höger sida, se vad fina de är."

Rådgivning

Tycker patienten att hon är vilsen? Vill hon ha hjälp att hitta rätt? Var vill hon komma? Vad känner hon till om vägen?

Undvik direkta råd som upplevs som pekpinnar. Oönskade råd eller eller sånt patienten redan känner till kan leda till motstånd. Ge istället information i dialog.

1. Be om lov att informera.
2. Utforska vad patienten vet och reflektera.
3. Ge neutral information.
4. Låt patient dra slutsatser.

Motstånd

Sträva efter att undvika motstånd. Motstånd kan uppkomma om man inte är tillräckligt respektfull, går för fort fram, ger oönskade råd som patienten inte vill ha, eller om man försöker övertala.

Undvik att gå in i argumentation. Backa, reflektera över det patienten säger, ställ öppna frågor för att ge patienten kontroll igen. Betona patientens rätt till självbestämmande. Byt strategi eller ämne om motståndet ökar. Det man pratar om förstärks och utan samarbete går det inte att skapa förändring.

Professionellt förhållningssätt

(Holm, U. Det räcker inte att vara snäll: om empati och professionellt förhållningssätt inom människovårdande yrken. Andra upplagan. Natur & Kultur; 2009.)

"Professionell hållning innebär en ständig strävan att i yrkesutövandet styras av det som - på kort och lång sikt - gagnar den hjälpsökande, inte av de egna behoven, känslorna och impulserna. Det innebär att visa respekt, intresse, värme, medmänsklighet, empati och ett personligt bemötande"

Den professionella hållningen syftar till att skydda patienten från godtycke från hjälparens sida. För att uppnå en professionell hållning måste man uppfylla ett antal krav.

Empati: Att förstå en annans känslor och psykiska situation och kommunicera förståelsen i ord och handlingar. Uppfatta vad som ligger bakom provokationer och hantera dessa utifrån patientens behov, inte vad man själv känner.

Kunskap: Grundläggande kunskaper om det mänsliga psyket för att förstå försvar och omedvetna drivkrafter hos människor. Bidrar till bättre förståelse för patienten. Även kunskaper om vad som händer mellan människor i olika situationer.

Självkännedom: Medveten om egna känslor och behov, så de inte styr kontakten med patient. Hur man reagerar i olika situationer, hur vissa människor framkallar vissa reaktioner och vilka försvar man brukar använda.

Självreflektion: Granska sin egen roll när man samspelar med andra. Betrakta sig själv utifrån så man förstår hur man bidrog till att något gick bra eller dåligt.

Självdisciplin: Avstå att agera på sina egna behov. Relation mellan oss och patient är inte jämlik, vi måste visa respekt men kan inte kräva det tillbaks. Patienten har företräde.

---

Tandvårdslagen

Tandvården ska:

• Vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder
• Tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen
• Bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet
• Främja goda kontakter mellan patient och tandvårdspersonal
• Så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten

Patienten skall upplysas om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmöjligheter som står till buds.

Tandvårdsrädsla

5-20% är drabbade.

Innebär för patienten:
- Rädsla/ångest och undvikande av tandvård
- Sämre tandstatus
- Känslomässiga och sociala konsekvenser

Innebär för behandlaren:
- Svårbehandlad patient, stress
- Uteblivanden, sena återbud, avbrutna behandlingar
- Dålig ekonomi

Iatrosedation: Tandläkaren lugnar ner patienten genom sitt beteende. Empatiskt bemötande.
Minimera smärta och obehag.
Ge patienten kontroll över situationen genom att:
- informera och förklara
- förbered patienten på krävande moment
- be om och uppmuntra patientens aktiva medverkan
- erbjud stoppsignal

En patient man har god relation med:
- Ger mer uppriktiga och utförliga svar vid anamnes
- Accepterar behandlingar lättare
- Är mer nöjd med behandlingen
- Känner mindre rädsla
- Känner mindre smärta
- Kommer bättre ihåg och följer instruktioner och ordinationer

---

Bettfysiologi

Käkledsknäppningar

Käkledsknäppningar förekommer bland 25-35% av befolkningen.

Kan orsakas av
Diskförskjutningar
Diskförskjutning med återgång

Muskulär inkoordination
Deviation i form
Fibrösa adhesioner
Kalcifiering av bindväv
Subluxations-/tuberkelknäppning

---

Röntgen

---

Karies

Kariologi sammanfattning med Kerstin Wennerholm

Vi har 160 ytor på tänderna om man räknar med dom incisala skären. Man måste både ta beslutet om varje yta är frisk ellerkarierad.
Kariesregistrering: Notera skador i tanden som orsakats av kariessjukdomen
Kariesdiagnostik: Då kollar man mer på sjukdomen.
Det är kunskapen om kariessjukdomen
Bedöma orsaken till skadan
Bedöman skadans framtida förlopp – prodrigera
Bedöma risken för framtida kariesangrepp på andra ytor – riskbedömning
Utseende på karies och fyllningar samt plack
Man får polera bort med polerpasta om det är mycket plack för att kunna se om det är karies under.






Dessa instrument använder man: Man ska alltid torrlägga så att karies blir synlig. Detta kan man göra med bomullsrullar och blästra torrt.



Man ska undvika att trycka på kariesskadan med sonden, eftersom man då kan
skada den karierade ytan (se bild).



Arbetsgång för kariesregistrering
Munsäkerhet
Håll undan kind och tunga med spegeln eller fingrarna
Hur används salivsugen på bästa sätt? Tänk på att den går att bocka till. Effektiv och att det känns bra för patienten. Håller undan tungan
Kontrollera att borr och polerkoppar sitter fast i ordentligt i vinkelstycket

1. Torrlägg med bomullsrullar - rikta in ljuset -titta i spegeln
2. Blästra torrt
3. Inspektera ytorna. Använd spegeln. Rikta in ljuset. Undersök systematiskt alla ytor!

När en kariesskada noteras bedöms följande saker:
Placering: emalj, rotytan, atypisk yta och var på ytan.
Ålder: äldre eller nyerupterad tand

Aktivitet:
initial karies – ingen synlig kavitet, färgförändring, ytråhet


manifest karies – kavitet med mjuk yta


kronisk karies – färgförändring, glatt yta

jämför även med tidigare röntgenblider – kan se om kariesskadorna prodrigerar  är aktiva!

Progression – förändring av skadans omfattning över tid
Kavitet – ser den kliniskt
Färg: ljus - mörk
Ytstruktur: mjuk - hård
Iatrogen skada: skada på granntanden vid lagning (granntandsskada).
Differentialdiagnoser

Kliniskt registrerar man karies som: initialkaries, manifest karies, kronisk (inaktiv) karies, rotkaries eller sekundärkaries.

Initial karies

Tecknar sig alltid som vita band på tänderna eller opaka fläckar eller stråk. Dom avger en kritaktig eller neonvitt utseende. Det känns som ojämnheter när man känner med sonden.
Det är viktigt att informera patienten om de initiala kariesskadorna, att de ej ska lagas och att dom ska fluorbehandlas.
Det är bra att låna in gamla röntgenbilder för att kunna jämföra och bedöma om det är nytillkomna skador eller progression.

Manifest karies eller dentinkaries


Förlust av tandsubstans som givit upphov till en missfärgad uppmjukad kvaitet
Aktivt kariesangrepp
Gul till brunsvart färg
Mjuk vid sondering
Typiska ställen där karies finns är fissurer, approximalt under kontaktpunkten och marginala gingivan.
Om man ser djupa kariesskador på bitewingbilder kan man ta en apikalbild för att se om tanden har apikal parodintit pga kariös pulpablotta.


Kronisk karies/inaktiv karies


Kräver ingen behandling – endast estetiskt för patienten
Oftast hård och blank
Ofta missfärgad
Med eller utan kvaitet

Rotkaries


Det är viktigt med mycket fluor och högre koncentration på rotkaries – Duraphat 5000ppm
Gulbrun missfärgad yta, uppmjuknad
Finns främst på retentionsställen som marginala gingivan och längs emaljcementgränsen.
Rotytor består av dentin och demineraliserar vid högre pH-värde jmf med emalj (ca pH 6)
Muntorrhet kan vara en trolig orsak till rotytekaries på atypiska ytor, såsom i UK-fronten:





Sekundärkaries
Finns på restaurerade ytor, under fyllningar
Kariessjukdomen är viktig att behandla med förebyggande åtgärder för att förhindra nya skador och sekundärkaries

Ocklusalkaries ser man främst på röntgen. Ibland kan det finnas invaginationer på fissurer ocklusalt, där kan bakterier tränga in. Ocklusalkaries sprider sig in i dentinet innan tydliga tecken kan noteras på ockluslaytan, det är ett litet ingångshål och skadan sprids sedan under:




Missfärgningar och cuppings



Karies efter tandställning - viktigt med fluor även om man har tandställning



Olika kariesindex för att beskriva kariesfrekvensen:
1. DMFT = Decayed-Missed-Filled-Teeth
2. DMFS = Decayed-Missed-Filled-Surfaces
3. DiMFS = Decayed+initial-Missed-Filled-Surfaces
4. SiC= Significant Caries Index
Den 1/3 av populationen med högst DMFT-värde.
Medelvärdet för SiC anges.
En bättre spegling av dem som har det allra värst
I Sverige har 12-åringar DFT 1,6. Men SiC är 3,8!


Beräkning av DMFT, DMFS och DiMFS samt sekundärkaries i %

DMFT, DMFS och DiMFS används:

• I epidemiologiska studier, mellan landsting
• För statistik på kliniker, ex inom Göteborg
• Jämföra kariesdata internationellt, ex 12-åringar internationellt

Dessa saker bör man kunna innan man börjar räkna:

• Visdomständer räknas aldrig, vi räknar alltså på 28 tänder.
• Vi räknar inte med avstannad karies

DMFT
D = Vi summerar alla tänder som är karierade, med karierade menas alla med manifest karies (alltså alla 3:or!), sekundärkaries (S) och rotytekaries (rr). Ska i princip kunna göra undersökningen med spegel. Ta inte med 1:or och 2:or! Kom ihåg att vi räknar tänder, alltså om du ser två 3:or på en tand räknas det fortfarande som en tand i DMFT.
M= Antalet saknade tänder helt enkelt. Ta inte med visdomständer (8:or)!
F= Dom tänder som är fyllda och inte karierade. Räkna även med kronor, det räknas som fyllda tänder.

DMFS
D = Vi summerar alla ytor som är karierade, med karierade menas alla med manifest karies (alltså alla 3:or!), sekundärkaries (S) och rotytekaries (rr). Ska i princip kunna göra undersökningen med spegel. Ta inte med 1:or och 2:or! Rotytekaries såsom rr räknas som 4 på front och 5 ytor på premolar/molarområdet.
M = Antalet ytor som är borta. Så om en tand är borta så räknas det som 3 ytor på premolar och molar samt 2 ytor på fronten.
F = Antalet fyllda ytor som inte har karies. Kronor och rotrester skattas med 4 respektive 5.

DiMFS – säger kanske mer om hur det ser ut i pat:s mun, eftersom många skador är initiala
Di = Lägger ihop initiala (1:or och 2:or) samt manifesta skador (3:or), dvs totala antalet kariesskadade tandytor.
M =
F =

Sekundärkaries i %
Beräknas enligt formeln:
antalet sekundärkariesangrepp x 100 / totala antalet fyllda ytor = får svaret i procent


Kariessjukdomens diagnostik


Kariesprevalens/kariesfrekvens:
Totala antalet tänder eller tandytor vid ett visst tillfälle oavsett om dom behandlats eller ej.

Kariesincidens/karieskaktivitet:
Antalet nya eller förstorande kariesangrepp under en viss tid (ofta 1 eller 1,5 års tid).

Kariesrisk
Anger i vilken utsträckning en viss person vid ett givet tillfälle löper risk för att få karies (framåt i tiden)

Kariesdiagnoser kan man ställa på:
Tandnivå: Det vi registrerar på röntgen (D1,D2,D3) och även kliniskt.
Patientnivå: Utgör en sammanfattning av kariesaktiviteten på tandytan. Man kollar på omfattning och läge på tanden, sedan beräknar man risken för karies.

Det finns olika kariesdiagnoser på patientnivå (kariesaktiviteten):

• Ej kariesaktiv: Inga aktiva kariesangrepp. Fyllningar samt kronisk karies kan däremot finnas.
• Kariesaktiv: 1-2 nya aktiva kariesangrepp har uppkommit/utvecklats under ett år.
• Högkariesaktiv: 3-10 nya aktiva kariesangrepp har uppkommit/utvecklats under ett år.
• Extremt högkariessaktiv: >10 nya aktiva kariesangrepp har uppkommit/utvecklats under ett år och/eller atypisk karies som cirkulärkaries eller karies i uk-fronten.

Dagens diagnostik är svårare av ett flertal anledningar:

• Färre antalet individer som uppvisar sjukdomen
• Kavitetsformation sker senare i processen
• Långsammare kariesprogression
• Tandfärgade fyllnadsmaterial
• Ökat antal tänder hos äldre

Man vill helst laga så lite tänder som möjligt och hellre satsa på förebyggande åtgärder!

Diagnostik på röntgen
Emaljkaries D1, D2
Dentinkaries D3
Rotkaries
Sekundärkaries
Erosioner

Tänk på att alla kariesskador inte syns på röntgen – komplettera med en klinisk undersökning!


Kronisk karies: Karies som ej progredierat enligt röntgen under flera år bedöms som kronisk karies.

Approximala skador som progredierat från D2 till D3
Om detta har en studie gjorts där man kunde se att 48% av kariesskadorna gick från D2 till D3 på 3 år.
Men man kunde också se att 50% ej progredierat från D2 till D3 på 10 år.
Genomsnittet för progrediering låg på hela 7-8 år.
Det finns vissa ytor som progredierar snabbare än andra. 5:or distalt progrederar snabbare.
Slutsatsen är att man inte behöver borra i alla tänder.

Faktorer som påverkar progressionshastigheten:
Placering – var den sitter
Ålder – yngre pat som är kariesaktiv går snabbare
Kavitet
Kariesrisk – högre kariesrisk går snabbare

När ska man laga ett hål?
När man är säker på att det blir större.
Om patienten har symptom – det gör ont
När det är fult
När funktionen behöver återställas

Men aldrig för att det bara finns karies!


Beslutsträd för att bedöma varje tand



Nya undersökningsmetoder

Metoder för att mäta mineralförlust – upptäcka tidiga skador
Diagnodent pen – komma in med infraröd laserfluoroscens och mäta den fluoroscens som uppstår när laserstrålen träffar en yta där en demineraliseing förekommer. På så sätt kan man upptäcka tidiga skador.

FOTI – Fiber optisk trans illumination. Lyser med en fiberoptisk apparat och ser hur karierade ytor kastar en skugga jämfört med friska.

Diagnocam – för upp en del över ocklusalytor och visar mörka fyllningar samt utbredning av karies. Sedan får man en kurva av detta på datorn.

Differentialdiagnoser till karies
Vilket läge på tanden
Utbredning på tanden och i bettet
Färg, form och konsistens
Förlopp: är det något som ändrar sig? Mineraliseringsstörningar ändrar inte sig över tid.


Olika typer av differentialdiagnoser:
Erosion
Fluoros – vita fläckar


Missfärgning


Hypomineralisering/hypoplasi



Vita fyllnadsmaterial
Fraktur
Attrition


Abrasion
Överskott
Underskott




Dental erosion
Icke-kariogen förlust av tandsubstans pga kemisk påverkan, ex bulimi och surt pH

Attrition
Förlust av tandsubstans orsakad av tändernas friktion mot varandra
Kan se det som facetter ocklusal, incisalt och approximalt.
Ökar med åldern.
Tandpressning.

Abrasion
Orsakad av yttre mekanisk påverkan
Tandborstning i kombination med slipande substans

Abfraktion
Cervikal förlust av tandsubstans
Mikrofrakturer orsakad av mekanisk belastning
Skadan ser ut som en kilformig defekt


Dental erosion
Skadan kan vara skålformad, kilformad eller diffust utspridd över tandytorna. Palatinalytorna exponeras.
Aktiva ytor kan vara råa vid sondering
Initialt sidenmatt yta övergår till blank om orsaken upphör
Blottat dentin ökar progressionshastigheten
Ökad risk för extrem hypersensibilitet (blottade dentintubuli)
Låg salivsekretion ökar progressionshastigheten
Tänderna ser gulare och tunnare ut
Man kan också se cuppings ocklusalt
Uppträder ofta med inslag av attrition och abrasion
Anamnesfaktorer är av betydelse för diagnostik – intagsfrekvens av sur föda
Dokumentation för diagnostik och terapiplanering av erosion:
Saliv och bakterieprov
Modeller
Foto
Tidig diagnostik och behandling viktigt för att undvika större bettrehabilitering




Notera de bortfrätta ytorna på ök-premolarer i röntgenbilderna nedan




Symtom vid uttalad erosion
Ilningar vid födointag, tandborstning och kall luft
Tänderna ser gulare ut (emaljen mycket tunn eller dentinet blottlagt)
Tänderna ser tunnare ut/smalnar av
Tänderna vittrar sönder

Fluoros



Oftast följer dom vita fläckarna på emaljen perikymata mönstret, vilket skiljer sig från kritkaries där dom vita stråken följer marginal gingivan och ger en bågform.
Sker ofta symmetriskt på homologa tänder (liknande tänder).
Dom svårare fallen har ett mer gropliknande utseende (se bild till vänster), medans lättare fall så ser man vita fläckar (bild till höger).
Höga fluorhalter i vatten, ex Uppsala eller brunnsvatten.

Amelogenesis imperfecta – mutation i emaljprotein, missfärgade tänder




Tetracyklinränder – från medicinering, gråaktiga



Rakitis- kalcium lagras inte in i skelettet på vanligt sätt under uppväxt



Hur ofta ska vi kalla in patienter?

Patienter med låg kariesrisk:
Främst symtomatiska och estetiska åtgärder
18-24 månader

Patienter med hög kariesrisk:
Kausal (sjukdomsinriktad) behandling
Kontroll av behandlingseffekten
Symtomatiska och estetiska åtgärder
6 månader, men ibland så tidigt som 3 månader.


Övrigt: Läs dom PM som Kerstin lagt upp på GUL!

---

Endodonti

Diagnoser

Pulpans diagnoser

• Kliniskt frisk pulpa
  Patienten upplever inga besvär från den aktuella tanden och vid stimulering svarar tandpulpan sensibelt.
• Asymptomatisk pulpit
  Patienten upplever inga besvär från den aktuella tanden och vid stimulering svarar tandpulpan sensibelt. Det föreligger dock tecken som gör att man på goda grunder kan anta att pulpainflammation föreligger. Sådana tecken kan vara att en kariesskada når in till pulpan eller att en intern rotresorption observeras vid röntgenundersökning.
• Symptomatisk pulpit
  Tanden svarar sensibelt. Intermittent eller kontinuerlig smärta som ofta kan provoceras med termiska stimuli.
• Pulpanekros
  Pulpan saknar fungerande cirkulation och betraktas som död.
• Utrensad kanal
  Vid diagnostillfället är pulpavävnaden avlägsnad och uppgifter om ursprungsdiagnos saknas.
• Rotfylld kanal
  Kanalen är helt eller delvis rotfylld.

Apikala vävnadens diagnoser

• Apikalstatus utan anmärkning
  Kliniska eller röntgenologiska tecken på apikal sjukdom saknas.
• Asymptomatisk apikal parodontit
  Kliniska och/eller röntgenologiska tecken på apikal parodontit föreligger men patienten är besvärsfri. Pulpan är nonsensibel (nekrotisk) eller tanden är rotfylld.
• Symptomatisk apikal parodontit
  Kliniska och/eller röntgenologiska tecken på apikal parodontit föreligger och patienten uppvisar symtom i form av exempelvis smärta, ömhet, svullnad eller feber. Pulpan är nonsensibel (nekrotisk) eller tanden är rotfylld.

Endodontisk diagnostik

Anamnes

Patientens beskrivning av tandvärk ger stark misstanke om pulpit eller apikal parodontit, men frånvaro av symptom är ingen garanti att vävnaden är frisk.

Tecken på inflammation i pulpavävnad
Ofta skarp, kortvarig smärta:
Spontan
Utlöst vid temperaturförändringar
Vid intag av söta produkter.

Tecken på inflammation i periapikal vävnad:
En dov, kontinuerlig eller intermittent smärta med lång duration
Ömhet vid belastning
Inte längre temperaturkänslig

Tidigare utförda omfattande fyllningar och kronor, rotbehandlingar och trauma mot tänder och käkar?

Klinisk undersökning

Undersök:
Tänder/regioner där patienten uppger symptom eller upplevt tidigare trauma
Djupa fyllningar
Djup karies
Tidigare rotfyllda tänder

Intra- och extraoral vävnad inspekteras med avseende på svullnad, assymetrier, fistlar och rodnad.

Tänderna inspekteras med avseende på
Karies
Dåliga fyllningsskarvar
Sprickor

Fickdjup och furkationser mäts för att undersöka kommunikation till periapikal vävnad. Palpations- och perkussionsömhet ger misstanke om inflammation i periapikal vävnad.

Sensibilitetsundersökning

Om en pulpa svarar sensibelt betraktas den som vital.

• Elektriskt test
  Innebär att en svag elektrisk signal sänds genom tanden och stimulerar pulpala nerver. Tanden som ska testas bör isoleras från granntänder med ex

empelvis ett plaststrips. Jämför helst reaktionen med granntand eller kontralateral. Stimulerar främst pulpans A-delta-fibrer.

• Termiskt test
  Innebär att kyla via kylspray på bomullspellet, is, kallt vatten eller blästring med luft appliceras på tanden. Tester med värme har dålig diagnostisk säkerhet och rekommenderas inte.

• Mekaniskt test
  Innebär att karies exkaveras eller en testkavitet borras utan bedövning till eventuell sensibel reaktion alternativt tills man når nekrotisk pulpavävnad.

Svårigheter vid sensibilitetsundersökning
Termiskt test med kyla har bättre diagnostisk säkerhet än elektriskt test.

• Uteblivet sensibelt svar trots att tanden är vital kan bli fallet vid test av tänder med oblitererade rotkanaler eller efter trauma då sensibiliteten kan vara tillfälligt nedsatt.
• Sensibelt svar trots att tanden inte är vital kan utlösas av att signalen leds ut i parodontiet eller till granntand. En orolig patient kan reagera trots att ingen signal når pulpans nervtrådar.

---

Käkkirurgi

Socialstyrelsens föreskrifter (2008:14 M, kapitel 3, §6)

Patientjournalens innehåll

6 § Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska säkerställa att en patientjournal, utöver vad som krävs enligt 3 kap. 5-8 och 11 §§ patientdatalagen (2008:355), i förekommande fall innehåller

- uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar,
- uppgifter om ordinationer av t.ex. läkemedel och olika behandlingar,
- uppgifter om förskrivningsorsak vid ordination av läkemedel,
- undersökningsresultat,
- uppgifter om överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen,
- uppgifter om vårdhygienisk smitta, samt
- epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård.

Rutinerna ska vidare säkerställa att patientjournalen innehåller en markering som ger en varning om att en patient har visat intolerans eller har en överkänslighet som innebär en allvarlig risk för patientens liv eller hälsa. Markeringen ska göras på ett sådant sätt att den är lätt att uppmärksamma.

---

Mikrobiologi

---

Parodontologi

Undersökning av parodontala vävnader

Gingiva

Inflammation

Kliniska tecken på inflammation: Röd, svullen gingiva och blödning orsakat av närvaro av inflammatoriskt cellinfiltrat.

Bleeding on Probing (BoP) - Blödning vid sondering av tandköttsficka. Påvisar patologi.

Marginalt blödningsindex (MBI) - Blödning vid sondering av margo gingivae indikerar sjukdom. Marginal blödning utan blödning från fickan är en indikation på att parodontalbehandlingen lyckats men att patienten själv haft dålig plackkontroll. Blödning från fickan utan marginal blödning visar att patienten skött plackkontrollen men parodontalbehandlingen misslyckats.

Gingivala retraktioner

Mekaniska faktorer - Abrasionsskador ex. tandborstskador, piercingar, snus.

Lokaliserade plack-inducerad inflammatoriska lesioner - Som följd av utläkt inflammation, ödemet i vävnaden försvinner. Initialt djupa fickor uppvisar mer retraktion än grunda fickor.

Generaliserade former av destruktiv parodontal sjukdom - Fästeförlust.

Parodontalligament - rotcement

Fickdjup

Probing pocket depth (PPD) - Det uppmätta avståndet mellan gingivalranden och botten av tandköttsfickan. PPD <4mm räknas ej som patologiskt
Clinical attachment level (CAL) - avståndet mellan ECJ och fickans botten.

Furkationsanalys

Furkationsinvolvering grad 1
Möjligt att känna furkationsmynningen vid sondering, ≤ ⅓ i horisontalled
I regel inte synlig på röntgen

Furkationsinvolvering grad 2
Sonderbar furkatur men utan att sonden når helt igenom, ≥ ⅓ i horisontalled
Ofta synlig bennedbrytning på röntgen

Furkationsinvolvering grad 3
Sonden kan passera helt igenom furkaturen. .
I regel tydlig bennedbrytning på röntgen

Tandmobilitet

Orsaker
Fästeförlust till följd av av parodontal sjukdomsprogression
I anslutning till periapikala lesioner
Efter parodontalbehandling
Trauma från ocklusion
Inflammation, ICT (inflammatory cell tissue) är mindre motståndskraftig då kollagenet har tappat sitt syfte.

Grad 0: Fysiologisk mobilitet mätt på kron-nivå. Tanden är mobil inom alveolen, ungefär 0,1-0,2mm i horisontell riktning

Grad 1: Ökad mobilitet i tandens krona, som mest 1mm i horisontell riktning

Grad 2: Mer än 1mm rörlighet i horisontell riktning

Grad 3: Rörlighet i horisontell och vertikal riktning

Alveolära benet

Röntgenundersökning visar alveolarbenets höjd och täthet. Används för att bekräfta diagnosen.

Oral hygien

Plackregistrering

Diagnoser

Gingivitis
BoP
Ingen förlust av CAL eller alveolarben
PPD ≤3 mm
Pseudofickor

Parodontitis superficialis
BoP
PPD ≤5 mm, oavsett morfologi på parodontala lesionen
Angulär och/eller horisontell benförlust

Parodontitis profunda
BoP
PPD ≥6 mm, oavsett morfologi på parodontala lesionen
Angulär och/eller horisontell benförlust

"... et interradicularis"
Parodontit med furkationsinvolvering

Peri-implantär mucosit
BoP
Ingen benförlust
Pseudofickor

Peri-implantitis superficialis
BoP / Pus vid sondering
PPD ≤5 mm
Angulär och/eller horisontell benförlust

Peri-implantitis profunda
BoP / Pus vid sondering
PPD ≥ 6mm
Angulär och/eller horisontell benförlust